Anamnèse - Formulaire à remplir avant la séance

Anamnèse - Avant toute séance thérapeutique Care Yourself souhaite procéder à votre état actuel de santé mentale, physique et émotionel pour mieux cibler les soins. Afin de vous transmettre les indications et contre-indications. Par avance, je vous remercie de bien vouloir remplir le formulaire avec véracité.

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Grossesse

Trouble de la fertilité

Céphalée, maux de tête

Déviation vertébrale scoliose

Déviation vertébrale lordose

Douleur cervicale

Insomnie

Dépression, Burn out

Fatigue mentale, agitation pensée

Dépendance nicotine

Dépendance alcool

Dépendance affective

Dépendance médicament

Dépendance stupéfiant

Dépendance alimentaire

Etat fiévreux

Allergie respiratoire

Pneumonie

Allergie de contact eczéma

Allergie psoriasis

Zona

Vertigo

Allergie alimentaire

Problème à selle

Problème du foie

Problème vésicule biliaire

Hernie

Inflammation zone du corps

Problème cardiaque

Problème dentaire

Fracture ou entorse

Maladie Cancer

Sida

Diabète

Hémophilie

Traitement anti-coagulant

Hématome

Sclérose en plaque

Porteur Pacemakers

Trouble épileptique

Infection bactérienne ou virale

Trouble aiguë dépression

Schizophrénie

Manque de vitalité

Surréaction émotionnel

Forte tritesse

Forte colère

Phobie envahissante

Merci de bien vouloir transmettre tout changement de situation ou autres informations importantes et de consentir au fait que par l'envoi du formulaire, vous informez librement Care Yourself de votre état de santé actuel sans omission. Votre dossier santé sera traité en toute confidentialité.

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Anamnèse à remplir avant la séance

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