Anamnèse — Nom De L'entreprise

Anamnèse – Première séanceAfin de vous proposer un accompagnement personnalisé et sécurisant, nous vous invitons à remplir ce formulaire d’anamnèse avec sincérité. Les informations fournies permettront d’évaluer votre état de santé physique, mentale et émotionnelle, et de déterminer les soins les plus appropriés en tenant compte de vos besoins, de vos antécédents et d’éventuelles contre-indications.Toutes les données transmises sont strictement confidentielles et utilisées uniquement dans le cadre thérapeutique.Merci pour votre confiance.

Date

Prénom et Nom de Famille

Numéro de téléphone

Adresse de domiciliation et code postal

Votre e-mail (Envois facturation)

Avez-vous subi une opération ces derniers mois ?

Oui

Non

Indiquez ce qui s’applique à votre situation :

Grossesse

Avortement

Trouble de la fertilité

Céphalée, maux de tête

Déviation vertébrale scoliose

Déviation vertébrale lordose

Douleur cervicale

Insomnie

Dépression, Burn out

Fatigue mentale, agitation pensée

Cancer en traitement

Dépendance nicotine

Dépendance alcool

Dépendance affective

Dépendance médicament

Dépendance stupéfiant

Dépendance alimentaire

Etat fiévreux

Allergie respiratoire

Pneumonie

Allergie de contact eczéma

Allergie psoriasis

Zona

Vertigo

Allergie alimentaire

Problème à selle

Problème du foie

Problème vésicule biliaire

Hernie

Inflammation zone du corps

Problème cardiaque

Problème dentaire

Fracture ou entorse

HIV

Diabète

Hémophilie

Traitement anti-coagulant

Hématome

Sclérose en plaque

Porteur Pacemakers

Trouble épileptique

Infection bactérienne ou virale

Trouble aiguë dépression

Schizophrénie

Manque de vitalité

Surréaction émotionnel

Forte tritesse

Forte colère

Phobie envahissante

TDHA

HPI

...... Autres

Confidentialité & Données personnellesEn validant ce formulaire, vous autorisez Care Yourself à utiliser vos données de manière confidentielle, uniquement dans le cadre de votre suivi.Merci de fournir également les informations figurant sur votre carte d’assurance, nécessaires à l’établissement d’une éventuelle attestation de remboursement.

Code de confirmation

Anamnèse à remplir avant toute séance