Anamnèse — Nom De L'entreprise

Anamnèse pour la première séance thérapeutique, Care Yourself procède à une évaluation de votre état de santé mentale, physique et émotionnel. Cette étape permet de cibler au mieux les soins à vous proposer, en tenant compte des indications et contre-indications éventuelles. Nous vous remercions par avance de remplir le formulaire avec sincérité et exactitude.

Date

Nom de famille et prénom

Numéro de téléphone

Adresse de domiciliation et code postal

Votre e-mail (Envois facturation)

Avez-vous subi une opération ces derniers mois ?

Oui

Non

Indiquez ce qui s’applique à votre situation :

Grossesse

Avortement

Trouble de la fertilité

Céphalée, maux de tête

Déviation vertébrale scoliose

Déviation vertébrale lordose

Douleur cervicale

Insomnie

Dépression, Burn out

Fatigue mentale, agitation pensée

Cancer en traitement

Dépendance nicotine

Dépendance alcool

Dépendance affective

Dépendance médicament

Dépendance stupéfiant

Dépendance alimentaire

Etat fiévreux

Allergie respiratoire

Pneumonie

Allergie de contact eczéma

Allergie psoriasis

Zona

Vertigo

Allergie alimentaire

Problème à selle

Problème du foie

Problème vésicule biliaire

Hernie

Inflammation zone du corps

Problème cardiaque

Problème dentaire

Fracture ou entorse

HIV

Diabète

Hémophilie

Traitement anti-coagulant

Hématome

Sclérose en plaque

Porteur Pacemakers

Trouble épileptique

Infection bactérienne ou virale

Trouble aiguë dépression

Schizophrénie

Manque de vitalité

Surréaction émotionnel

Forte tritesse

Forte colère

Phobie envahissante

TDHA

HPI

...... Autres

Merci de bien vouloir signaler tout changement de situation ou toute information importante sur votre état de santé. En renvoyant ce formulaire, vous consentez librement à informer Care Yourself de vos données personnels et sans omission. Les données transmises seront traitées de manière strictement confidentielle. Veuillez également fournir les coordonnées figurant sur votre carte d’assurance, afin de permettre l’établissement d’un justificatif en vue d’un éventuel remboursement.

Code de confirmation

Anamnèse à remplir avant toute séance